FORMULAR DE ADEZIUNE LA MIȘCAREA DACIA

Lista semnaturilor membrilor fondatori ai

MISCARII DACIA

LOCALITATEA : .........................................

JUDETUL: .....................................................

TARA: ............................................................

Nr. Crt.	NUME SI PRENUME	DATA NASTERII	ADRESA	CI/BI /PASS	SERIA SI NUMARUL	CNP	SEMNATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Prezenta lista este act public, a fost intocmita conform dispozitiilor Legii Partidelor Politice nr.14/2003 R si se afla sub incidenta art.292 din Codul Penal. Este interzisa semnarea de catre o persoana pe mai multe liste . Semnatarii prezentei liste sunt membri fondatori ai MISCARII DACIA, iar prelucrarea datelor cu caracter personal ale acestora va fi facuta numai in scopul infiintarii MISCARII DACIA, si in conformitate cu prevederile Legii 677/2001.

DECLARATIE

Subsemnatul......................................................, domiciliat in..............................................................................., nascut la data de …................, in localitatea………….......................………, judetul……….....…………., posesor al……, seria……, nr………….., CNP …….....…….....……….., declar pe propria raspundere ca toate datele si semnaturile cuprinse in prezenta lista, care are un numar de……. pozitii, corespund realitatii.

Semnatura                                                                  Data                                                                                 Localitatea